Terapi Oksigen dengan Ventilator Mekanik

Ventilasi mekanik merupakan terapi defenitif pada klien kritis yang mengalami hipoksemia dan hiperkapnia. Ventilasi mekanik adalah alat pernafasan bertekanan negatif atau positif yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang lama.

a.    Indikasi Pemasangan Ventilator
Indikasi dilakukan pemasangan ventilator adalah :
1)    Gagal napas yang disertai asidosis respiratorik yang tidak dapat diatasi dengan pengobatan biasa.
2)    Hipoksemia yang sudah diberikan terapi oksigen maksimal namun tidak ada perbaikan.
3)    Apneu
4)    Secara fisiologis memenuhi kriteria :
a.    Volume tidal < 5ml/Kg BB
b.    Tekanan inspirasi maksimal < 25 cmH2O
c.    Frekuensi pernafasan > 35 x/menit
d.    PaO2 < 60 mmHg pada FiO2 > 60%
e.    PaCO2 > 60 mmHg
f.    Ruang rugi : volume tidal > 0,6
b.    Keuntungan
Keuntungan pemasangan ventilator antara lain :
1)    Dengan ventilator, dapat mengambil alih fungsi pernafasan manusia yang mengalami gangguan.
2)    Alat bisa di setting sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan status oksigenasi pasien.
c.    Komplikasi /Kerugian Akibat Pemakaian Ventilator
Komplikasi akibat pemasangan ventilator antara lain :
1)    Pengaruh terhadap tekanan intra kranial (TIK) dan cerebral perfusion pressure (CPP).

Ventilasi tekanan positif dapat meningkatkan tekanan vena sentral/Central Venous Pressure (CVP) sehingga venous return dari kepala akan turun dan menyebabkan peningkatan ICP sehingga menurunkan Cerebral Perfusion Pressure (CPP). Hal tersebut terbukti dengan adanya peningkatan jugularis vein pressure (JVP). Keadaan perfusi otak yang menurun dapat menimbulkan hipoksemia serebral dan ICP yang meningkat dapat memperparah kondisi edema cerebri.

2)    Pengaruh ventilator mekanik terhadap ginjal
a.    Respon ginjal terhadap perubahan hemodinamik yang timbul karena peningkatan tekanan intra thorak.

Pada saat diberikan ventilasi tekanan positif, tekanan darah arteri biasanya dapat mengkompensasi. Diedarkannya kembali (redistribusi) darah di ginjal dapat menyebabkan perubahan fungsi ginjal tersebut. Aliran darah menuju bagian luar korteks turun, sedangkan aliran darah ke bagian dalam korteks dan nefron glomerulus meningkat. Akibatnya urin, natrium dan kreatinin yang diekskresikan jumlahnya lebih sedikit, karena nefron jukstaglomerular yang letaknya di dekat medula ginjal lebih efisien menyerap (mengabsorbsi) natrium daripada yang berada di korteks bagian luar sehingga natrium yang diserap jumlahnya lebih banyak. Penyerapan natrium yang meningkat akan diikuti dengan penyerapan air yang jumlahnya juga semakin meningkat. Redistribusi darah merupakan suatu bentuk respon stimulasi saraf simpatis seperti peningkatan kadar katekolamin, vasopresin, dan angiotensin. Hal tersebut mungkin berhubungan dengan perubahan dari tekanan vena ginjal akibat vasokonstriksi vena cava inferior sehingga menyebabkan perubahan tekanan pada vena cava inferior atau juga pada kasus gagal jantung kongestif (CHF).

b.    Respons humoral antara lain perubahan pada antidiuretik hormon (ADH), atrial natriuretik peptida (ANP) dan renin-angiotensin-aldosteron (RAA).

Ventilasi tekanan positif dan Positive End Expiratory Pressure (PEEP) dapat menurunkan tekanan pengisian atrium dan kompresi mekanik pada atrium dengan cara menurunkan regangan atrium kanan karena turunnya venous return. Penurunan regangan atrium menyebabkan produksi hormon lainnya ikut berkurang diantaranya yaitu ANP. ANP berfungsi untuk menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh. Menurunnya kadar ANP juga ikut berperan dalam retensi air dan natrium selama ventilasi tekanan positif.

Rangsangan sistem saraf simpatis menyebabkan peningkatan plasma renin activity (PRA) dan merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi retensi air dan natrium selama pemberian ventilasi tekanan positif dan PEEP. Peningkatan PRA mengaktivasi kaskade RAA sehingga timbul retensi natrium dan air. Prostaglandin yang disintesis di ginjal cenderung untuk mengimbangi efek tersebut, namun jumlahnya tidak cukup untuk mengatasi efek tersebut secara menyeluruh.

c.    Pengaruh terhadap ginjal karena pH, PaCO2 dan PaO2 yang abnormal.

Perubahan PaO2 dan PCO2 merupakan pengaruh dari ventilasi terhadap ginjal. Penurunan PaO2 pada pasien dengan gagal napas menunjukkan adanya produksi urin dan fungsi ginjal yang mulai berkurang. Nilai PaO2 di bawah 40 mmHg (hipoksemia berat) menyebabkan penurunan fungsi ginjal. Demikian pula dengan PaCO2 di atas 65 mHg juga dapat menurunkan fungsi ginjal

3)    Pengaruh ventilator mekanik terhadap hepar dan gastrointestinal

Ventilasi tekanan positif meningkatkan tahanan pada splanknik, menurunkan aliran darah vena splanknik dan berperan dalam mencetuskan iskemi gaster. Iskemi tersebut dapat meningkatkan insidensi perdarahan gastrointestinal dan ulkus gaster yang sering terjadi pada pasien-pasien kritis, karena terjadi peningkatan permiabilitas sawar mukosa, sehingga pada pasien tersebut diberikan antasida atau simetidin untuk mencegah perdarahan gastrointestinal karena stress ulcer (tukak lambung). Obat tersebut juga dapat meningkatkan pH gaster yang berhubungan dengan kejadian ventilator associated pneumonia (VAP) pada pasien dengan ventilator mekanik.

Pasien yang mendapatkan ventilasi tekanan positif juga berisiko untuk mengalami distensi gaster yang berat karena menelan udara yang bocor di sekitar pipa endotrakea atau bila ventilasi tekanan positif ini diberikan melalui sungkup. Pemasangan NGT dapat mendekompresi gaster.

4)    Dapat menyebabkan infeksi VAP (Ventilator Associated Pneumonia) untuk pemakaian jangka panjang.
5)    Dapat menyebabkan ketergantungan pada alat bagi pasien yang menggunakan ventilator untuk jangka waktu yang lama.
d.    Hal-hal yang Harus Diperhatikan Pada Pemakaian Ventilator Mekanik
1.    Selalu melakukan evaluasi terhadap status oksigenasi pasien sebelum dan selama pemakaian ventilator mekanik (biasanya melalui BGA dan foto thorax).
2.    Pastikan settingan dan mode ventilator tepat sesuai dengan kondisi pasien.
3.    Mengusahakan agar ventilator secepat mungkin dilepas dari pasien saat kondisi pasien sudah membaik.
4.    Melakukan perawatan pada pasien agar terhindar dari VAP.