Konsep Tekanan Intra Kranial dan Doktrin Keliie-Monroe

Tekanan intrakranial adalah tekanan di dalam rongga tengkorak relatif terhadap tekanan atmosfer, yang merupakan suatu daya dinamik yang berfluktuasi secara ritmis. Tekanan intrakranial banyak dipengaruhi oleh berbagai hal, tetapi sebenarnya yang sangat mempengaruhinya adalah isi dalam intrakranial itu sendiri, yakni : otak (80 %), jumlah darah ke area intrakranial (10%) dan liquor cerebro spinal/LCS (10%). Tekanan intrakranial (TIK) merupakan tekanan dalam kranium termasuk otak dan liquor cerebro spinal (LCS), yang menggambarkan tekanan pembuluh darah intrakranial. TIK dipertahankan secara dinamis melalui produksi dan absorpsi LCS.

Tulang tengkorak merupakan suatu struktur yang rigid dan berisi tiga komponen utama yang terdiri dari ; otak (mencakup elemen neuroglia dan cairan intersitial) 80 % dari volume total intrakranial, darah (arteri & vena) 10% dari volume total intrakranial dan LCS yang merupakan 10% dari volume total intrakranial. Perubahan TIK dipengaruhi oleh perubahan volume satu atau lebih unsur-unsur yang ada dalam cranium.

Doktrin Monroe-Kellie menyatakan bahwa volume total dalam kranium selalu tetap karena tulang tengkorak tidak elastis sehingga tidak bisa mengembang jika ada penambahan volume. Pada kondisi normal, volume intrakranial terdiri dari 80% jaringan otak, 10% LCS, dan 10% darah. Peningkatan volume dari salah satu komponen ini, atau adanya tambahan komponen patologis (misalnya hematom intrakranial), akan menimbulkan kompensasi melalui penurunan volume dari komponen lainnya untuk mempertahankan tekanan.

Bila terdapat penambahan masa seperti hematoma akan menyebabkan tergesernya LCS akan terdesak melaui foramen magnum ke arah rongga sub-arakhnoid spinalis dan vena akan segera mengempis/kolaps, dimana darah akan diperas keluar dari ruangan intrakranial melalui vena jugularis atau melalui vena emisaria dan kulit kepala. Mekanisme kompensasi ini hanya berlangsung sampai batas tertentu saja. Namun jika mekanisme kompensasi ini terlampaui maka kenaikan volume sedikit saja akan menyebabkan kenaikan TIK yang tajam.

Dengan meningkatnya aliran darah pada pembuluh darah otak, maka perdarahan intra cerebral akan meningkat volumenya, sehingga dapat mendorong atau menekan masa otak. Otak yang normal mempunyai kemampuan melakukan autoregulasi aliran darah serebral. Autoregulasi menjamin aliran darah konstan melalui pembuluh serebral di atas rentang tekanan perfusi dengan mengubah diameter pembuluh darah dalam berespon terhadap tekanan perfusi serebral. Faktor-faktor yang mengubah kemampuan pembuluh darah serebral untuk berkontraksi dan berdilatasi, seperti iskemia, hipoksia, hiperkapnea, dan trauma otak dapat mengganggu autoregulasi.

Karbon dioksida merupakan vasodilator yang paling potensi pada pembuluh serebral, menyebabkan kenaikan aliran darah serebral yang mengakibatkan peningkatan volume intrakranial, mengarah pada peningkatan tekanan intrakranial. Agar autoregulasi berfungsi, kadar karbon dioksida harus dalam batasan yang dapat diterima dan tekanannya dalam batasan : tekanan perfusi serebral di atas 60 mmHg, tekanan arteri rata-rata dibawah 160 mmHg dan tekanan sistolik antara 60 – 160 mmHg dan, TIK di bawah 30 mmHg. Cedera otak juga dapat merusak autoregulasi. Bila autoregulasi mengalami kerusakan, alirah darah serebral berfluktuasi berkaitan dengan tekanan darah sistemik. Pada klien dengan kerusakan autoregulasi, setiap aktivitas yang menyebabkan tekanan darah, seperti batuk, suction, dan ansietas dapat menyebabkan peningkatan aliran darah serebral yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial.

Otak mampu mengkompensasi atau menerima perubahan minimal pada tekanan intrakranial dengan cara pengalihan CSS ke dalam spasium subaraknoid spinal, peningkatan absorbsi CSS, penurunan pembentukan CSS dan pengalihan darah vena ke luar dari tulang tengkorak (Hudak and Gallo, 2010).

Gambar 1. Tekanan intrakranial akan tetap normal dengan peningkatan volume sampai titik dekompensasi tercapai. Di atas volume kritis ini, TIK akan meningkat dengan cepat

Aliran darah otak normalnya 50 - 60 mL/100 gr jaringan otak/menit. Bila aliran darah otak menurun sampai 20-25 mL/100gr/menit maka aktifitas EEG akan hilang dan pada nilai 5 mL/100gr/menit sel-sel otak mengalami kematian dan terjadilah kerusakan sel yang menetap. Pada penderita non trauma, fenomena autoregulasi mempertahankan aliran darah pada tingkat yang konstan apabila MAP (mean arterial pressure) berada dikisaran 50-160 mmHg. Bila MAP dibawah 50 mmHg, aliran darah otak sangat berkurang dan bila MAP diatas 160 mmHg terjadi dilatasi pasif pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah meningkat.

Mekanisme autoregulasi sering mengalami gangguan pada penderita cedera otak sekunder karena iskemia akibat hipotensi yang tiba-tiba. Sekali mekanisme kompensasi tidak bekerja diikuti kenaikan TIK yang curam, perfusi otak akan berkurang jauh terutama pada keadaan hipotensi. Oleh karena itu bila terdapat hematom intrakranial, haruslah dikeluarkan sedini mungkin dan tekanan darah yang adekuat tetap harus dipertahankan.

Tekanan perfusi serebral/CPP (cerebral perfusion pressure/ CPP) adalah tekanan aliran darah ke otak, normalnya konstan karena adanya autoregulasi. CPP ditentukan dengan pengurangan TIK dengan Tekanan Arteri Rerata (MAP), dapat ditulis dengan rumus :

CPP = MAP - TIK

Nilai normal CPP adalah 60 – 150 mmHg, mekanisme autoregulator dari otak mengalami kerusakan akan menyebabkan CPP lebih dari 150 mmHg atau kurang dari 60 mmHg. Klien dengan CPP kurang dari 50 mmHg memperlihatkan disfungsi neurologis yang tidak dapat pulih kembali. Hal ini terjadi disebabkan oleh penurunan perfusi serebral yang mempengaruhi perubahan keadaan sel dan mengakibatkan hipoksia serebral (Smeltzer and Bare, 2002).

Sumber : 

Hudak CM & Gallo BM, 2010, Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik, Edisi 6, EGC, Jakarta.

Smeltzer SC & Bare BG, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth, Edisi 8, Vol. 3, EGC, Jakarta.


Diposkan oleh : Ahmat Pujianto
fijaytrangkil@gmail.com