Pengkajian merupakan langkah pertama dalam proses keperawatan. Dalam keperawatan kritis, pengkajian pada sistem saraf tetap diawali dengan pengkajian pada Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure (ABCDE).
a. Pengkajian Status Mental
1) Tingkat Kesadaran
Tingkat kesadaran merupakan indikator utama adanya perubahan status neurologi pasien karena berhubungan dengan fungsi hemisfer cerebral dan reticular acticity system (RAS). Untuk mengkaji tingkat kesadaran dapat dilakukan secara kuantitatif dan kualitatif. Cara kuantitatif yang sering digunakan adalah dengan menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS). Ada tiga parameter yang dilihat pada pemeriksaan kesadaran menggunakan GCS, yaitu respon membuka mata, respon verbal dan respon motorik. Berikut adalah penilaian tingkat kesadaran menggunakan GCS (Tarwoto, Wartonah & Suryati, 2007) :
Tabel 1. GCS (Glasgow Coma Scale)
2) Orientasi
Orientasi merupakan kemampuan untuk mengaitkan keadaan sekitar dengan pengalaman lampau. Untuk mengkaji orientasi pasien, perawat bisa menanyakan tentang tempat, waktu, orang dan situasi. Misal: Siapakah nama pasien?, Hari apakah sekarang?, Dimanakah posisi pasien sekarang?, dst.
b. Pemeriksaan Saraf Kranial
Berikut adalah cara pemeriksaan saraf kranial pada pasien (Tarwoto, Wartonah & Suryati, 2007).
1) Olfaktorius (I)
Fungsi : Penciuman, penghidu
Cara pemeriksaan :
• Anjurkan klien menutup salah satu lubang hidung
• Anjurkan menebak bau yang diberikan dengan menutup mata klien
• Lakukan hal tersebut pada kedua lubang hidung pasien.
2) Optikus (II)
Fungsi : Tajam penglihatan dan lapang pandang
Cara Pemeriksaan :
• Pemeriksa berdiri di belakang klien
• Telunjuk jari pemeriksa digerakand ari belakang ke depan
• Anjurkan klien mengangkat tangan bila telah melihat tangan pemeriksa
3) Okulomotorius, troklearisdan, abducen (III,IV,VI)
Fungsi : Keadaan pupil, pergerakan bola, mata dan kelopak mata
Cara Pemeriksaan :
• Pemeriksa berdiri didepan klien
• Anjurkan klien mengikuti jari tangan pemeriksa
• N III sudut lateral atas dan sudut medial atas, sudut lateral bawah dan medial
• N VI Lateral
• N IV sudut medial bawah
4) Trigeminus (V)
Fungsi : Sensasi wajah, rasa pada lidah bagian belakang, kekuatan otot mengunyah, reflek kornea.
Cara Pemeriksaan :
• Anjurkan klien menutup mata, pemeriksa memberikan sentuhan halus, tajam dan tumpul di area wajah, suruh klien menebak rasa dan tempat sentuhan
• Pemeriksa berdiri dibelakang klien, letakan tangan di depan telinga untuk memeriksa otot temporo mandibula
• Pemeriksa berdiri di samping klien, sentuh kornea dengan ujung tisu. Nilai reflek
5) Fasialis (VII)
Fungsi : Ekspresi wajah, otot, otot wajah, sensasi lidah 2/3 bagian depan
Cara Pemeriksaan :
• Anjurkan klien untuk tersenyum, bersiul, meringis, menggembungkan pipi
• Beri rasa pada lidah bagian depan, anjurkan klien menebak rasa
6) Akustikus (VIII)
Fungsi : Pendengaran (Test Weber dan Rinne) dan keseimbangan
Cara Pemeriksaan :
• Lakukan tes Rinne: bunyikan garpu tala, letakan tepat ditengah parietal. Tanyakan apakah ada pendengaran yang lebih tajam?
• Lakukan tes koordinasi jari-hidung: anjurkan klien menutup mata gerakan jari dari hidung ke jari tangan yang lain
7) Glososfaringius (IX)
Fungsi : Kemampuan menelan, pergerakan lidah
Cara Pemeriksaan :
• Anjurkan klien membuka mulut, anjurkan lidah bergerak atas-bawah, kanan-kiri
• Anjurkan klien meminum 2 sendok air
8) Vagus (X)
Fungsi : Sensasi faring, laring, dan kemampuan menelan
Cara Pemeriksaan :
• Anjurkan klien menelan ludah
• Pemeriksa berdiri di belakang klien, lalu raba dan rasakan pergerakan faring klien saat menelan.
9) Accesorius (XI)
Fungsi : Pergerakan kepala, otot leher dan bahu
Cara Pemeriksaan :
• Pemeriksa berdiri dibelakang klien, letakan kedua tangan pemeriksa diatas bahu klien, anjurkan klien melawan
• Anjurkan klien berpaling kearah kanan, letakan tangan aknan pemeriksa di pipi kiri, dan berikan tahanan, anjurkan klien melawan tangan pemeriksa, letakan tangan kiri pemeriksa di otot sternokleideomastoideus, rasakan regangan
10) Hipoglosus (XII)
Fungsi : Kekuatan lidah (artikulasi, gerakan lidah)
Cara Pemeriksaan :
• Anjurkan klien menjulurkan lidah, lihat pakah ada tremor atau tidak
• Anjurkan klien mengucapkan huruf “d” “t” “n” “r”
c. Pengkajian Kekuatan Otot
Kekuatan otot dapat diukur dengan menggunakan skala 0-5 pada lokasi otot yang akan dinilai. Kekuatan otot diukur dan dibandingkan antara ekstremitas bagian kanan dan kiri (Batticaca, 2011).
Tabel 2. Pemeriksaan kekuatan otot
d. Pemeriksaan Refleks
Ada beberapa pemeriksaan reflek yang biasa dilakukan pada pemeriksaan sistem neurologi, yaitu : Reflek Bisep
1. Reflek Trisep
2. Reflek patella
3. Reflek Aschilles
4. Reflek Patologis (Babinski, Oppenheim, gordon, Schaefer, Gonda, Chaddock)
Gambar 1 : Cara Pemeriksaan Refleks
e. Pemeriksaan Rangsang Meningeal
Ada beberapa tanda rangsang meningeal yang dijumpai saat melakukan pemeriksaan pada pasien dengan gangguan neuorologi, diantaranya :
1. Kaku Kuduk
2. Tanda Laseque
3. Tanda Kernig
4. Tanda Brudinski I
5. Tanda Brudinski II
0 Komentar untuk "Pengkajian Pada Sistem Saraf/Neurologi"