Tekanan intrakranial adalah tekanan di dalam rongga tengkorak relatif terhadap tekanan atmosfer, yang merupakan suatu daya dinamik yang berfluktuasi secara ritmis. Tekanan intrakranial banyak dipengaruhi oleh berbagai hal, tetapi sebenarnya yang sangat mempengaruhinya adalah isi dalam intrakranial itu sendiri, yakni : otak (80 %), jumlah darah ke area intrakranial (10%) dan liquor cerebro spinal/LCS (10%). Tekanan intrakranial (TIK) merupakan tekanan dalam kranium termasuk otak dan liquor cerebro spinal (LCS), yang menggambarkan tekanan pembuluh darah intrakranial. TIK dipertahankan secara dinamis melalui produksi dan absorpsi LCS.
Tulang tengkorak merupakan suatu struktur yang rigid dan berisi tiga komponen utama yang terdiri dari ; otak (mencakup elemen neuroglia dan cairan intersitial) 80 % dari volume total intrakranial, darah (arteri & vena) 10% dari volume total intrakranial dan LCS yang merupakan 10% dari volume total intrakranial. Perubahan TIK dipengaruhi oleh perubahan volume satu atau lebih unsur-unsur yang ada dalam cranium.
Doktrin Monroe-Kellie menyatakan bahwa volume total dalam kranium selalu tetap karena tulang tengkorak tidak elastis sehingga tidak bisa mengembang jika ada penambahan volume. Pada kondisi normal, volume intrakranial terdiri dari 80% jaringan otak, 10% LCS, dan 10% darah. Peningkatan volume dari salah satu komponen ini, atau adanya tambahan komponen patologis (misalnya hematom intrakranial), akan menimbulkan kompensasi melalui penurunan volume dari komponen lainnya untuk mempertahankan tekanan.
Bila terdapat penambahan masa seperti hematoma akan menyebabkan tergesernya LCS akan terdesak melaui foramen magnum ke arah rongga sub-arakhnoid spinalis dan vena akan segera mengempis/kolaps, dimana darah akan diperas keluar dari ruangan intrakranial melalui vena jugularis atau melalui vena emisaria dan kulit kepala. Mekanisme kompensasi ini hanya berlangsung sampai batas tertentu saja. Namun jika mekanisme kompensasi ini terlampaui maka kenaikan volume sedikit saja akan menyebabkan kenaikan TIK yang tajam.
Nilai MAP pada orang dengan ICH (intra cerebral haemorragie) biasanya akan tinggi, sehingga kondisi tersebut akan menyebabkan dilatasi pasif pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah meningkat yang pada akhirnya akan meningkatkan aliran darah pada pembuluh darah otak. Dengan meningkatnya aliran darah pada pembuluh darah otak, maka perdarahan intra cerebral akan meningkat volumenya, sehingga dapat mendorong atau menekan masa otak.
Otak yang normal mempunyai kemampuan melakukan autoregulasi aliran darah serebral. Autoregulasi menjamin aliran darah konstan melalui pembuluh serebral di atas rentang tekanan perfusi dengan mengubah diameter pembuluh darah dalam berespon terhadap tekanan perfusi serebral. Faktor-faktor yang mengubah kemampuan pembuluh darah serebral untuk berkontraksi dan berdilatasi, seperti iskemia, hipoksia, hiperkapnea, dan trauma otak dapat mengganggu autoregulasi.
Karbon dioksida merupakan vasodilator yang paling potensi pada pembuluh serebral, menyebabkan kenaikan aliran darah serebral yang mengakibatkan peningkatan volume intrakranial, mengarah pada peningkatan tekanan intrakranial. Agar autoregulasi berfungsi, kadar karbon dioksida harus dalam batasan yang dapat diterima dan tekanannya dalam batasan : tekanan perfusi serebral di atas 60 mmHg, tekanan arteri rata-rata dibawah 160 mmHg dan tekanan sistolik antara 60 – 160 mmHg dan, TIK di bawah 30 mmHg. Cedera otak juga dapat merusak autoregulasi. Bila autoregulasi mengalami kerusakan, alirah darah serebral berfluktuasi berkaitan dengan tekanan darah sistemik. Pada klien dengan kerusakan autoregulasi, setiap aktivitas yang menyebabkan tekanan darah, seperti batuk, suction, dan ansietas dapat menyebabkan peningkatan aliran darah serebral yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial.
Otak mampu mengkompensasi atau menerima perubahan minimal pada tekanan intrakranial dengan cara pengalihan LCS ke dalam spasium subaraknoid spinal, peningkatan absorbsi LCS, penurunan pembentukan LCS dan pengalihan darah vena ke luar dari tulang tengkorak (Hudak and Gallo, 2010). Aliran darah otak normalnya 50 - 60 mL/100 gr jaringan otak/menit. Bila aliran darah otak menurun sampai 20-25 mL/100gr/menit maka aktifitas EEG akan hilang dan pada nilai 5 mL/100gr/menit sel-sel otak mengalami kematian dan terjadilah kerusakan sel yang menetap. Pada penderita non trauma, fenomena autoregulasi mempertahankan aliran darah pada tingkat yang konstan apabila MAP (mean arterial pressure) berada dikisaran 50-160 mmHg. Bila MAP dibawah 50 mmHg, aliran darah otak sangat berkurang dan bila MAP diatas 160 mmHg terjadi dilatasi pasif pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah meningkat.
Mekanisme autoregulasi sering mengalami gangguan pada penderita cedera otak sekunder karena iskemia akibat hipotensi yang tiba-tiba. Sekali mekanisme kompensasi tidak bekerja diikuti kenaikan TIK yang curam, perfusi otak akan berkurang jauh terutama pada keadaan hipotensi. Oleh karena itu bila terdapat hematom intrakranial, haruslah dikeluarkan sedini mungkin dan tekanan darah yang adekuat tetap harus dipertahankan.
Tekanan perfusi serebral/TPS (cerebral perfusion pressure/ CPP) adalah tekanan aliran darah ke otak, normalnya konstan karena adanya autoregulasi. CPP ditentukan dengan pengurangan TIK dengan Tekanan Arteri Rerata (MAP), dapat ditulis dengan rumus :
CPP = MAP - TIK
Nilai normal CPP adalah 60 – 150 mmHg, mekanisme autoregulator dari otak mengalami kerusakan akan menyebabkan CPP lebih dari 150 mmHg atau kurang dari 60 mmHg. Klien dengan CPP kurang dari 50 mmHg memperlihatkan disfungsi neurologis yang tidak dapat pulih kembali. Hal ini terjadi disebabkan oleh penurunan perfusi serebral yang mempengaruhi perubahan keadaan sel dan mengakibatkan hipoksia serebral (Smeltzer and Bare, 2002).
Pada kasus ICH pada thalamus dan area ventrikel III dan IV, biasanya klien akan terjadi penurunan kesadaran yang mendadak (GCS sering E1V1M1)/koma. Fungsi dari thalamus adalah sebagai penyedia hampir semua input sensori ke korteks cerebral dan berkontribusi pada fungsi motorik dengan mentransmit informasi dari cerebellum dan ganglia basalis ke motorik area utama pada korteks cerebri. Thalamus juga berperan penting dalam pertahanan kesadaran.
Sementara itu, ventrikel merupakan ruangan yang berisi cairan LCS yang mengisi ruangan ventrikel sampai ke medulla spinalis. Ventrikel otak terbagi menjadi empat, yaitu dua buah ventrikel lateral, ventrikel III dan ventrikel IV. Masing-masing ventrikel ini saling berhubungan satu dengan yang lainnya. Ventrikel lateral kiri dan kanan berhubungan dengan ventrikel III melalui foramen Monroe. Ventrikel III dan IV dihubungkan oleh akuaduktus silvi. Kemudian dari system ventrikel ini LCS akan keluar melalui foramen Magendi di dasar ventrikel IV dan foramen Luschka yang terletak di sebelah lateral kiri dan kanan ventrikel IV dekat dengan flokulus. Karena terjadi rembesan perdarahan pada ventrikel III dan IV, maka akan terjadi gangguan pada saluran LCS, sehingga dampaknya adalah penekanan pada area pons dan juga medulla oblongata, sehingga kalau TIK semakin meningkat maka medulla oblongata akan terdorong sehingga masuk ke foramen magnum.
Pons terletak di batang otak dan berisi saraf yang berjalan dari cerebrum ke medulla spinalis untuk gerakan motorik dan dari medulla spinalis ke serebellum untuk membawa rangsangan sensorik seperti nyeri, panas, dan tekanan. Di dalam pons juga terdapat nucleus yang berfungsi membagi jalur sinyal saraf dari serebrum ke serebellum, seperti untuk fungsi tidur, pernapasan, menelan, buang air kecil, mendengar, keseimbangan, pengecap, gerakan mata, ekspresi muka, dan postur tubuh. Sedangkan fungsi dari medulla spinalis adalah pusat pengontrol pernafasan, denyut jantung, pencernaan, suhu. Karena pons dan juga medulla spinalis mengalami penekanan, maka tanda klinis dari klien adalah peningkatan denyut jantung, suhu yang tinggi, dan RR yang meningkat.
Mempertahankan tekanan darah yang adekuat pada penderita ICH sangat penting karena setelah dilakukan berbagai penelitian disebutkan bahwa tekanan perfusi otak adalah indikator yang sama pentingnya dengan TIK. Peningkatan TIK menyebabkan penurunan TPS dan aliran darah serebral yang bisa mengakibatkan iskemik serebral sekunder. Pada keadaan TIK tinggi sangat penting untuk tetap mempertahankan tekanan darah yang normal. Beberapa penderita tertentu bahkan membutuhkan tekanan darah diatas nilai normal untuk mempertahankan TPS yang adekuat. Mempertahankan TPS adalah prioritas yang sangat penting dalam penatalaksanaan cedera kepala berat.
Untuk mempertahankan tekanan darah agar tidak terlalu tinggi maka diberikan perdipin 5 ug/kgBB/jam. Tekanan darah perlu dikontrol untuk mengurangi aliran darah ke otak sehingga volume perdarahan tidak bertambah. Selain itu, klien juga mendapatkan terapi manitol 200 cc. Manitol merupakan 6-karbon alkohol, yang tergolong sebagai obat diuretic osmotik. Istilah diuretik osmotik terdiri dari dua kata yaitu diuretik dan osmotik. Diuretik ialah obat yang dapat menambah kecepatan pembentukan urine dengan adanya natriuresis (peningkatan pengeluaran natrium) dan diuresis (peningkatan pengeluaran H2O). Fungsi utama diuretik adalah untuk memobilisasi cairan udem, yang berarti mengubah keseimbangan cairan sedemikian rupa sehingga volume cairan ekstrasel kembali menjadi normal (Kendra, 2002).
Adanya manitol dalam sirkulasi akan meningkatkan tekanan osmotik sehingga jumlah elektrolit dan air yang dieksresi bertambah besar. Tetapi untuk menimbulkan diuresis yang cukup besar diperlukan dosis diuretik usmotik yang cukup tinggi. Tempat kerja utama manitol adalah : tubuli proksimal, yaitu dengan menghambat reabsorpsi natrium dan air melalui daya osmotiknya, ansa henle, yaitu dengan penghambatan reabsorpsi natrium dan air oleh karena hipertonisitas daerah medula menurun, duktus koligentes, yaitu dengan penghambatan reabsorpi natrium dan air akibat adanya papillary wash out, kecepatan aliran filtrat yang tinggi, atau adanya faktor lain (Kendra, 2002). Manitol dapat menurunkan tekanan maupun volume intra okuler maupun cerebrospinal dengan meninggikan tekanan osmotik plasma sehingga air dari kedua macam cairan tersebut akan berdifusi kembali ke dalam plasma dan ke dalam ruang ekstra sel. Di dalam sirkulasi cairan akan dikeluarkan dari tubuh dengan mekanisme kerja manitol pada ginjal (Kendra, 2002).
SUMBER :
Hudak CM & Gallo BM, 2010, Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik, Edisi 6, EGC, Jakarta.
Kendra, B, 2002, Manitol, http://www. science.mcmaster.ca/biology/4S03/manitol.htm
0 Komentar untuk "Mekanisme Intra Cerebral Haemorraghic (ICH)"