Penatalaksanaan pasien dengan perdarahan gastrointestinal akut adalah usaha kolaboratif. Intervensi awal mencakup empat langkah :
a. Kaji keparahan perdarahan.
b. Gantikan cairan dan produk darah dalam jumlah yang mencukupi untuk mengatasi syok.
Pasien dengan perdarahan gastrointestinal akut membutuhkan akses intravena segera dengan intra kateter atau kanula dengan diameter yang besar. Untuk mencegah syok hipovolemik, mulai lakukan penggantian cairan dengan larutan intravena seperti ringer laktat dan normal saline. Tanda-tanda vital dikaji secara terus-menerus pada saat cairan diganti. Kehilangan lebih dari 1.500 ml membutuhkan penggantian darah selain cairan. Golongan darah pasien di cross check, dan diberikan tranfusi sel darah merah untuk membangkitkan kembali kapasitas angkut oksigen darah. Produk darah lainnya seperti trombosit, faktor pembekuan (koagulasi), kalsium bisa juga diberikan sesuai dengan hasil pemeriksaan laboratorium dan kondisi yang mendasari pasien.
Kadang-kadang, obat-obat vasoaktif digunakan sampai tercapai keseimbangan cairan untuk mempertahankan keseimbangan cairan untuk mempertahankan tekanan darah dan perfusi pada organ-organ tubuh yang vital. Dopamine, epinefrin, dan norepinefrin adalah obat-obat yang dapat digunakan untuk menstabilkan pasien sampai dilakukan perawatan definitif.
c. Tegakkan diagnosis penyebab perdarahan.
Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, endoskopi fleksibel adalah pilihan prosedur untuk menentukan penyebab perdarahan. Dapat dipasang NGT untuk mengkaji tingkat perdarahan, tetapi ini merupakan intervensi yang kontoversi. Bisa juga dilakukan pemeriksaan barium, meskipun seringkali tidak menentukan jika terdapat bekuan dalam lambung, atau jika terdapat perdarahan superfisial. Angiografi digunakan jika sumber perdarahan tidak dapat dikaji dengan endoskopi.
d. Rencanakan dan laksanakan perawatan definitif.
1) Terapi Endoskopi
Scleroterapy adalah pilihan tindakan jika letak perdarahan dapat ditemukan dengan menggunakan endoskopi. Letak perdarahan hampir selalu disclerosiskan menggnukan agen pengsclerosis seperti natrium morhuat atau natrium tetradesil sulfat. Agen ini melukai endotel menyebakan nekrosis dan akhirnya menyebabkan sklerosis pada pembuluh darah yang pecah.
2) Bilas Lambung
Bilas lambung mungkin diperintahkan selama periode perdarahan akut, tetapi ini merupakan modalitas pengobatan kontroversial. Beberapa dokter yakin bahwa tindakan ini dapat mengganggu pembekuan mekanisme pembekuan normal tubuh diatas tempat perdarahan. Sebagian dokter yang lain meyakini bahwa bilas lambung dapat membantu membersihkan darah dari dalam lambung, membantu mendiagnosis penyebab perdarahan selama endoskopi. Jika diinstruksikan bilas lambung, maka 1000-2000 ml air atau normal salin steril dalam suhu kamar dimasukan dalam selang nasogasatrik. Cairan tersebut kemudian dikeluarkan menggunakan tangan dengan spuit atau dipasang pada suction intermiten sampai sekresi lambung jernih. Irigasi lambung dengan cairan normal saline agar menimbulkan vasokontriksi pembuluh darah. Setelah diserap oleh lambung, obat kemudian diedarkan melalui sistem vena porta ke hepar yaitu tempat terjadinya metabolisme, sehingga mencegah reaksi sistemik. Untuk pengenceran, biasanya menggunakan 2 ampul dalam 1000 ml larutan.
Pasien beresiko mengalami apsirasi lambung karena pemasangan nasogastrik dan peningkatan tekanan intragastrik karena darah atau cairan yang digunakan untuk membilas. Monitor distensi lambung dan memberikan posisi pasien dengan kepala ditinggikan penting untuk mencegah refluk isi lambung. Bila pasien memiliki kontraindikasi dengan posisi tersebut, maka dapat diganti dengan posisi dekubitus lateral kanan agar memudahkan mengalirnya isi lambung melewati pilorus.
3) Pemberian Pitresin
• Dilakukan bila dengan bilas lambung atau skleroterapi tidak menolong, maka diberikan vasopresin (Pitresin) intravena.
• Obat ini menurunkan tekanan vena porta dan oleh karenanya menurunkan aliran darah pada tempat perdarahan. Dosis 0,2-0,6 unit permenit.
• Karena vasokontsriktor maka harus diinfuskan melalui aliran pusat.
• Hati-hati dalam penggunaan obat ini karena dapat terjadi hipersensitif.
• Obat ini dapat mempengaruhi output urine karena sifat antidiuretiknya.
4) Mengurangi Asam Lambung
Karena asam lambung menyebabkan iritasi terhadap tempat perdarahan pada traktus gastrointestinal bagian atas, adalah penting untuk menurunkan keasaman asam lambung. Ini dapat digunakan dengan obat-obat antihistamin (H2)-antagonistik. Contohnya : simetidin (tagamet), ranitidine hipoklorida (zantac), dan famotidin (pepsid). Obat-obat ini menurunkan pembentukan asam lambung dengan menghambat antihistamin.
Antasid juga biasanya diberikan. Kerja antasid sebagai buffer alkali langsung diberikan untuk mengontrol pH lambung. Perawat bertanggung jawab terhadap ketepatan aspirasi isi lambung untuk pemeriksaan pH dan pemantauan efek-efek samping dari terapi. Sucralfate, garam alumunium dasar dari sukrosa oktasulfat, yang beraksi secara lokal sebagai obat pelindung mukosa juga dapat diperintahkan untuk profilaksis perdarahan stress.
5) Memperbaiki Status Hipokoagulasi
Adalah bukan hal yang tidak lazim untuk mendapati pasien yang mengalami perdarahan gastrointestinal berat yang mempunyai status hipokuagulasi karena defisiensi berbagai faktor pembekuan. Salah satu masalah yang paling penting dalam kategori ini adalah kegagalan hepar pada pasien yang tidak mampu untuk menghasilkan faktor-faktor pembekuan darah. Situasi klinis umum lainnya adalah pemberian makanan melalui intravena jangka panjang pada pasien yang mendapat berbagai antibiotik dan pasien yang mengalami defisiensi vitamin K. tanpa memperhatikan penyebabnya seseorang harus memperbaiki keadaan ini untuk mengurangi jumlah perdarahan. Jika diduga adanya faktor defisiensi utama lain, plasma segar diberikan untuk memperbaiki abnormalitas.
6) Balon Tamponade
Terdapat bermacam balon tamponade antara lain tube Sangstaken-Blakemore, Minnesota, atau Linton-Nachlas. Alat ini untuk mengontrol perdarahan gastrointestinal bagian atas karena varises esofagus.
Tube Sangstaken-Blakemore mengandung 3 lumen:
a) Balon gastrik yang dapat diinflasikan dengan 100-200 ml udara.
b) Balon esopagus yang dapat diinflasikan dengan 40 mm Hg (menggunakan spigmomanometer).
c) Lumen yang ke-3 untuk mengaspirasi isi lambung.
Tube Minnesota, mempunyai lumen tambahan dan mempunyai lubang untuk menghisap sekresi paring. Sedangkan tube Linton-Nachlas terdiri hanya satu balon gaster yang dapat diinflasikan dengan 500-600 ml udara. Terdapat beberapa lubang/bagian yang terbuka baik pada bagian esofagus maupun lambung untuk mengaspirasi sekresi dan darah.
Tube/selang Sangstaken-Blakemore setelah dipasang di dalam lambung dikembangkan dengan udara tidak lebih dari 50 ml. Kemudian selang ditarik perlahan sampai balon lambung pas terkait pada kardia lambung. Setelah dipastikan letaknya tepat (menggunakan pemeriksaan radiografi), balon lambung dpat dikembangkan dengan 100-200 ml udara. Kemudian selang dibagian luar ditraksi dan difiksasi.
Jika perdarahan berlanjut balon esopagus dapat dikembangkan dengan tekanan 250 40 mmHg (menggunakan spigmomanometer) dan dipertahankan dalam 24-48 jam. Jika lebih lama depat menyebabkan edema, esopagitis, ulserasi atau perforasi esopagus.
Hal yang penting dilakukan saat menggunakan balon ini adalah observasi konstan dan perawatan cermat, dengan mengidentifikasi ketiga ostium selang, diberi label dengan tepat dan diperiksa kepatenannya sebelum dipasang.
7) Terapi-terapi Pembedahan
Pembedahan dilakukan pada pasien yang mengalami perdarahan massive yang sangat membahayakan nyawa dan pada pasien yang mengalami perdarahan yang terus menerus meskipun telah menjalani terapi medis agregasif. Terapi pembedahan untuk penyakit ulkus peptikum atau ulcer yang disebabkan oleh stress mencakup reseksi lambung (antrektomi), gastrektomi, gastroenterostomi, atau kombinasi operasi untuk mengembalikan keutuhan gastrointestinal. Vagotomi akan mengurangi sekresi asam lambung. Antrektomi mengangkat sel-sel penghasil asam dalam lambung. Billroth I adalah prosedur yang mencakup vagotomi dan antrektomi dengan anastomosis lambung pada duodenum. Billroth II meliputi vagotomi, reseksi antrum, dan anastomosis lambung pada jejunum. Perforasi lambung dapat diatasi hanya menutup atau menggunakan patch untuk menutup lubang pada mukosa.
Operasi dekompresi hipertensi porta dapat dilakukan pada pasien yang mengalami varises esophagus dan varises gaster. Dalam pembedahan ini, disebut pirai kava porta, dimana dibuat hubungan antara vena porta dengan vena kava inferior yang mengalihkan aliran darah ke dalam vena cava untuk menurunkan tekanan.
Secara bagan, manajemen penatalaksanaan pasien dengan perdarahan saluran pencernaan bagian atas adalah sebagai berikut :
a. Kaji keparahan perdarahan.
b. Gantikan cairan dan produk darah dalam jumlah yang mencukupi untuk mengatasi syok.
Pasien dengan perdarahan gastrointestinal akut membutuhkan akses intravena segera dengan intra kateter atau kanula dengan diameter yang besar. Untuk mencegah syok hipovolemik, mulai lakukan penggantian cairan dengan larutan intravena seperti ringer laktat dan normal saline. Tanda-tanda vital dikaji secara terus-menerus pada saat cairan diganti. Kehilangan lebih dari 1.500 ml membutuhkan penggantian darah selain cairan. Golongan darah pasien di cross check, dan diberikan tranfusi sel darah merah untuk membangkitkan kembali kapasitas angkut oksigen darah. Produk darah lainnya seperti trombosit, faktor pembekuan (koagulasi), kalsium bisa juga diberikan sesuai dengan hasil pemeriksaan laboratorium dan kondisi yang mendasari pasien.
Kadang-kadang, obat-obat vasoaktif digunakan sampai tercapai keseimbangan cairan untuk mempertahankan keseimbangan cairan untuk mempertahankan tekanan darah dan perfusi pada organ-organ tubuh yang vital. Dopamine, epinefrin, dan norepinefrin adalah obat-obat yang dapat digunakan untuk menstabilkan pasien sampai dilakukan perawatan definitif.
c. Tegakkan diagnosis penyebab perdarahan.
Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, endoskopi fleksibel adalah pilihan prosedur untuk menentukan penyebab perdarahan. Dapat dipasang NGT untuk mengkaji tingkat perdarahan, tetapi ini merupakan intervensi yang kontoversi. Bisa juga dilakukan pemeriksaan barium, meskipun seringkali tidak menentukan jika terdapat bekuan dalam lambung, atau jika terdapat perdarahan superfisial. Angiografi digunakan jika sumber perdarahan tidak dapat dikaji dengan endoskopi.
d. Rencanakan dan laksanakan perawatan definitif.
1) Terapi Endoskopi
Scleroterapy adalah pilihan tindakan jika letak perdarahan dapat ditemukan dengan menggunakan endoskopi. Letak perdarahan hampir selalu disclerosiskan menggnukan agen pengsclerosis seperti natrium morhuat atau natrium tetradesil sulfat. Agen ini melukai endotel menyebakan nekrosis dan akhirnya menyebabkan sklerosis pada pembuluh darah yang pecah.
2) Bilas Lambung
Bilas lambung mungkin diperintahkan selama periode perdarahan akut, tetapi ini merupakan modalitas pengobatan kontroversial. Beberapa dokter yakin bahwa tindakan ini dapat mengganggu pembekuan mekanisme pembekuan normal tubuh diatas tempat perdarahan. Sebagian dokter yang lain meyakini bahwa bilas lambung dapat membantu membersihkan darah dari dalam lambung, membantu mendiagnosis penyebab perdarahan selama endoskopi. Jika diinstruksikan bilas lambung, maka 1000-2000 ml air atau normal salin steril dalam suhu kamar dimasukan dalam selang nasogasatrik. Cairan tersebut kemudian dikeluarkan menggunakan tangan dengan spuit atau dipasang pada suction intermiten sampai sekresi lambung jernih. Irigasi lambung dengan cairan normal saline agar menimbulkan vasokontriksi pembuluh darah. Setelah diserap oleh lambung, obat kemudian diedarkan melalui sistem vena porta ke hepar yaitu tempat terjadinya metabolisme, sehingga mencegah reaksi sistemik. Untuk pengenceran, biasanya menggunakan 2 ampul dalam 1000 ml larutan.
Pasien beresiko mengalami apsirasi lambung karena pemasangan nasogastrik dan peningkatan tekanan intragastrik karena darah atau cairan yang digunakan untuk membilas. Monitor distensi lambung dan memberikan posisi pasien dengan kepala ditinggikan penting untuk mencegah refluk isi lambung. Bila pasien memiliki kontraindikasi dengan posisi tersebut, maka dapat diganti dengan posisi dekubitus lateral kanan agar memudahkan mengalirnya isi lambung melewati pilorus.
3) Pemberian Pitresin
• Dilakukan bila dengan bilas lambung atau skleroterapi tidak menolong, maka diberikan vasopresin (Pitresin) intravena.
• Obat ini menurunkan tekanan vena porta dan oleh karenanya menurunkan aliran darah pada tempat perdarahan. Dosis 0,2-0,6 unit permenit.
• Karena vasokontsriktor maka harus diinfuskan melalui aliran pusat.
• Hati-hati dalam penggunaan obat ini karena dapat terjadi hipersensitif.
• Obat ini dapat mempengaruhi output urine karena sifat antidiuretiknya.
4) Mengurangi Asam Lambung
Karena asam lambung menyebabkan iritasi terhadap tempat perdarahan pada traktus gastrointestinal bagian atas, adalah penting untuk menurunkan keasaman asam lambung. Ini dapat digunakan dengan obat-obat antihistamin (H2)-antagonistik. Contohnya : simetidin (tagamet), ranitidine hipoklorida (zantac), dan famotidin (pepsid). Obat-obat ini menurunkan pembentukan asam lambung dengan menghambat antihistamin.
Antasid juga biasanya diberikan. Kerja antasid sebagai buffer alkali langsung diberikan untuk mengontrol pH lambung. Perawat bertanggung jawab terhadap ketepatan aspirasi isi lambung untuk pemeriksaan pH dan pemantauan efek-efek samping dari terapi. Sucralfate, garam alumunium dasar dari sukrosa oktasulfat, yang beraksi secara lokal sebagai obat pelindung mukosa juga dapat diperintahkan untuk profilaksis perdarahan stress.
5) Memperbaiki Status Hipokoagulasi
Adalah bukan hal yang tidak lazim untuk mendapati pasien yang mengalami perdarahan gastrointestinal berat yang mempunyai status hipokuagulasi karena defisiensi berbagai faktor pembekuan. Salah satu masalah yang paling penting dalam kategori ini adalah kegagalan hepar pada pasien yang tidak mampu untuk menghasilkan faktor-faktor pembekuan darah. Situasi klinis umum lainnya adalah pemberian makanan melalui intravena jangka panjang pada pasien yang mendapat berbagai antibiotik dan pasien yang mengalami defisiensi vitamin K. tanpa memperhatikan penyebabnya seseorang harus memperbaiki keadaan ini untuk mengurangi jumlah perdarahan. Jika diduga adanya faktor defisiensi utama lain, plasma segar diberikan untuk memperbaiki abnormalitas.
6) Balon Tamponade
Terdapat bermacam balon tamponade antara lain tube Sangstaken-Blakemore, Minnesota, atau Linton-Nachlas. Alat ini untuk mengontrol perdarahan gastrointestinal bagian atas karena varises esofagus.
Tube Sangstaken-Blakemore mengandung 3 lumen:
a) Balon gastrik yang dapat diinflasikan dengan 100-200 ml udara.
b) Balon esopagus yang dapat diinflasikan dengan 40 mm Hg (menggunakan spigmomanometer).
c) Lumen yang ke-3 untuk mengaspirasi isi lambung.
Tube Minnesota, mempunyai lumen tambahan dan mempunyai lubang untuk menghisap sekresi paring. Sedangkan tube Linton-Nachlas terdiri hanya satu balon gaster yang dapat diinflasikan dengan 500-600 ml udara. Terdapat beberapa lubang/bagian yang terbuka baik pada bagian esofagus maupun lambung untuk mengaspirasi sekresi dan darah.
Tube/selang Sangstaken-Blakemore setelah dipasang di dalam lambung dikembangkan dengan udara tidak lebih dari 50 ml. Kemudian selang ditarik perlahan sampai balon lambung pas terkait pada kardia lambung. Setelah dipastikan letaknya tepat (menggunakan pemeriksaan radiografi), balon lambung dpat dikembangkan dengan 100-200 ml udara. Kemudian selang dibagian luar ditraksi dan difiksasi.
Jika perdarahan berlanjut balon esopagus dapat dikembangkan dengan tekanan 250 40 mmHg (menggunakan spigmomanometer) dan dipertahankan dalam 24-48 jam. Jika lebih lama depat menyebabkan edema, esopagitis, ulserasi atau perforasi esopagus.
Hal yang penting dilakukan saat menggunakan balon ini adalah observasi konstan dan perawatan cermat, dengan mengidentifikasi ketiga ostium selang, diberi label dengan tepat dan diperiksa kepatenannya sebelum dipasang.
7) Terapi-terapi Pembedahan
Pembedahan dilakukan pada pasien yang mengalami perdarahan massive yang sangat membahayakan nyawa dan pada pasien yang mengalami perdarahan yang terus menerus meskipun telah menjalani terapi medis agregasif. Terapi pembedahan untuk penyakit ulkus peptikum atau ulcer yang disebabkan oleh stress mencakup reseksi lambung (antrektomi), gastrektomi, gastroenterostomi, atau kombinasi operasi untuk mengembalikan keutuhan gastrointestinal. Vagotomi akan mengurangi sekresi asam lambung. Antrektomi mengangkat sel-sel penghasil asam dalam lambung. Billroth I adalah prosedur yang mencakup vagotomi dan antrektomi dengan anastomosis lambung pada duodenum. Billroth II meliputi vagotomi, reseksi antrum, dan anastomosis lambung pada jejunum. Perforasi lambung dapat diatasi hanya menutup atau menggunakan patch untuk menutup lubang pada mukosa.
Operasi dekompresi hipertensi porta dapat dilakukan pada pasien yang mengalami varises esophagus dan varises gaster. Dalam pembedahan ini, disebut pirai kava porta, dimana dibuat hubungan antara vena porta dengan vena kava inferior yang mengalihkan aliran darah ke dalam vena cava untuk menurunkan tekanan.
Secara bagan, manajemen penatalaksanaan pasien dengan perdarahan saluran pencernaan bagian atas adalah sebagai berikut :
Gambar 2.7. Bagan manajemen penatalaksanaan pasien dengan perdarahan saluran cerna bagian atas (Sumber : Wilkins, 2012)
Secara bagan, manajemen penatalaksanaan pasien dengan perdarahan saluran pencernaan bagian atas adalah sebagai berikut :
Gambar 2.8. Bagan manajemen penatalaksanaan pasien dengan perdarahan saluran cerna bagian bawah (Sumber : Cagir, 2012)
0 Komentar untuk "Manajemen Penanganan Pada Perdarahan Saluran Pencernaan"